این پرسشنامه دارای 15 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ابعاد رفتار شهروندی و ابعاد آن (نوع دوستی، وجدان، جوانمردی، رفتار مدنی، ادب و ملاحظه) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه
کاملا مخالفم
مخالفم
نظری ندارم
موافقم
کاملا موافقم
امتیاز
1
2
3
4
5