این پرسشنامه دارای 17 سوال بوده و هدف آن سنجش میزان حس خودکارآمدی در افراد می باشد. شیوه نمره گذاری این پرسشنامه در زیر ارائه شده است:
در مورد سوالات شماره 15، 13، 9، 8، 3، 1 نمره گذاری بر طبق جدول زیر ارائه می شود:
گزینه
کاملا مخالفم
مخالفم
تقریبا مخالفم
موافقم
کاملا موافقم
امتیاز
1
2
3
4
5