این پرسشنامه دارای 15 سوال بوده و هدف آن سنجش توانمندسازی روانشناختی کارکنان در سازمان و ابعاد آن (شایستگی، ﺧﻮدﻣﺨﺘﺎری، ﺗﺄﺛﻴﺮﮔﺬاری، ﻣﻌﻨﻲدار ﺑﻮدن و اﻋﺘﻤﺎد) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه
کاملا مخالفم
مخالفم
نظری ندارم
موافقم
کاملا موافقم
امتیاز
1
2
3
4
5